唐山勞動日報訊 8月8日，記者從唐山市政府新聞辦新聞發布會上了解到，今年市醫保局持續強化大數據賦能，實施智能監管，建立了“執法指揮調度平臺”+“智能審核+大數據篩查+床位監管”+“現場專項檢查”相銜接的監管模式，形成“大基金、大政策、大監管、大經辦”工作格局，增強“防”的預見性、“管”的精準性、“治”的系統性，醫保基金監管工作取得積極成效。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，加強醫保基金監管、維護基金安全，是醫保部門的首要職責和重大使命。今年，市醫保局將推進醫保基金管理突出問題專項整治作為整治群眾身邊不正之風和腐敗問題重要抓手，聯合市紀委、市檢察院、市衛健委等部門成立“雙專班”，制定“雙方案”，高位組織推進。

筑牢智慧中樞，打造執法調度“最強大腦”。以基金監管執法指揮調度平臺為核心中樞，整合“長護險監管”“基金監管大數據分析”“藥店視頻監控”“視頻調度”“移動執法調度”五大核心功能，構建起“數據實時更新-機構動態監控-異常智能預警-規則持續迭代-違規精準統計”的全鏈條監管閉環。在制度保障層面，嚴格落實行政執法公示、全過程記錄、重大執法決定法制審核“三項制度”。堅持“雙隨機一公開”執法模式，隨機匹配執法人員與檢查對象，執法過程全程錄音錄像并實時上傳云端，重大案件由法律顧問團隊進行合規性審查。建立內控指標體系，圍繞廉政風險點，逐一健全完善制度機制，有效堵塞管理漏洞，推動基金監管行政執法水平和經辦服務能力雙提升。

織密智能網絡，構建“三位一體”監管矩陣。一是智能審核構建全周期閉環監管。依托智能監管子系統實現“四個全覆蓋”，即參保險種、結算費用、就醫人群、醫療機構全覆蓋。持續完善“知識庫”“規則庫”，由市級通過規則引擎統一部署篩查任務，對定點醫藥機構醫療費用數據開展“日任務”疑點篩查，次日完成初審，5個工作日內完成復審與合議，次月初完成全部違規扣費審核，形成“疑點數據推送、問題申訴反饋、違規費用追繳”的閉環監管體系。二是數據建模打造精準反欺詐體系。以創新監管模式、提升監管質效為導向，聚焦醫療重點領域，探索搭建檢查檢驗、住院治療、康復服務、門慢特病、門診共濟及藥店六大類大數據監管模型，實現對重點領域、機構、藥品耗材和人群的全維度監管，有效破解欺詐騙保行為發現遲、識別難、鎖定慢的難題。三是分級巡查嚴打虛假住院行為。采取定期檢查與不定期抽查相結合的方式，根據醫療機構級別制定差異化檢查頻次。對一級醫療機構隨時查、二級醫療機構周周查、三級醫療機構月月查。在檢查中嚴格規范操作流程，對發現的掛床行為嚴肅處理，保障醫保基金合理使用。

深化專項整治，形成打擊欺詐騙保高壓態勢。整合優化稽核監管平臺、數據和力量，實行按業務類型全市統一稽核執法，切實解決多頭監管、尺度不一問題，對定點醫藥機構做到“無事不擾、違規必查”。全面推行“四不兩直”方式開展檢查，充分運用大數據篩查技術，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高檢查精準度和穿透力。依托追溯碼應用，重點聚焦定點零售藥店，以用藥數據多維比對疑點線索為主線，開展倒賣“回流藥”、串換醫保藥品等突出問題專項檢查。同時以點帶面，對空刷套刷醫保卡、偽造處方、“進銷存”不符等各種違法違規使用醫保基金問題開展全面檢查，聯合相關部門堅決打擊一批藥販子和職業騙保人，確保人民群眾用藥安全。

今后，市醫保局將持續深化大數據等新技術在基金監管中的融合應用，推動監管模式向更智能、更精準、更高效方向迭代升級，為構建公平、可持續的多層次醫療保障體系奠定堅實根基。